AUDITORÍA
El PAMI detectó un esquema de fraude millonario en prestaciones oftalmológicas que impactó tanto en los afiliados como en las finanzas del organismo. La maniobra fue identificada a partir de una auditoría interna basada en cruces de datos del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas y controles prestacionales.
El informe concluye que se trata de prácticas sistemáticas que involucran a profesionales, ópticas y centros de salud en distintas jurisdicciones del país, entre ellas Buenos Aires, Entre Ríos, La Rioja y Santiago del Estero.
Sobrefacturación y prestaciones sin respaldo
La modalidad más extendida detectada fue la sobrefacturación en la provisión de anteojos. Según la auditoría, se recetaban lentes de baja graduación, con un costo real de $4.941, pero se facturaban módulos de alta graduación que alcanzaban los $27.204. De esta manera, el afiliado recibía un producto básico mientras el organismo abonaba valores correspondientes a prestaciones superiores.
A esta práctica se sumaron prestaciones inexistentes, como consultas o estudios que no contaban con respaldo en historias clínicas. En algunos casos relevados, hasta la mitad de las órdenes auditadas carecía de justificación médica.
El sistema también fue manipulado mediante el uso indebido de códigos de facturación, registrando consultas iniciales como controles de mayor valor o alterando datos para incrementar los montos a cobrar.
La auditoría identificó además un patrón de derivaciones concentradas hacia determinados prestadores. En algunos casos, los médicos derivaban de manera sistemática a una única óptica, con la que mantenían vínculos directos.
En una muestra analizada en Santiago del Estero, el 95% de las recetas terminaba en el mismo proveedor. Este esquema, según los auditores, reducía la transparencia del sistema y generaba beneficios económicos cruzados.
Una de las prácticas más graves fue el cobro indebido a afiliados por prestaciones que debían estar cubiertas al 100%. En ese esquema, los pacientes pagaban por lentes supuestamente superiores, mientras el prestador facturaba al PAMI un producto más económico, generando un doble cobro.
Se detectaron casos en los que los afiliados abonaron hasta 1.500 dólares más $353.500 por lentes que correspondían sin cargo. "El afiliado opera como víctima directa del sistema", señalaron los auditores.
El organismo confirmó que existen al menos seis causas judiciales en curso por delitos como estafa y falsificación de documentación. Uno de los expedientes más avanzados investiga la emisión de 636 recetas falsas a nombre de 78 jubilados.
Entre los casos documentados, se registraron 606 situaciones de sobrefacturación en Santiago del Estero, con un perjuicio de $10,4 millones en la muestra analizada. En Mar del Plata, un centro oftalmológico combinó cobros indebidos con 58 prestaciones sin historia clínica.
En Entre Ríos, un profesional concentró 613 casos de sobrefacturación, mientras que en Concordia se detectaron 830 casos vinculados a un mismo médico.
Las auditorías también revelaron volúmenes de atención incompatibles con la práctica médica, como la emisión de 689 órdenes en un solo día o más de 280 prácticas en apenas cinco horas.
Las actuaciones buscarán determinar responsabilidades y frenar un esquema que, según los informes, afectó directamente a los jubilados y comprometió recursos del sistema de salud destinado a ese sector.